Διαφήμιση
Αποκατάσταση μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο PDF Εκτύπωση E-mail


Νίκος Ρούσσος
Ιατρός Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης
Τμημα Φ.Ι.Απ. Ασκληπιείο Βούλας



ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ

  1. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι από τις συχνότερες αιτίες αναπηρίας. Η αύξηση του μέσου όρου ζωής, συντελεί στην αύξηση των αγγειακών επεισοδίων και κατ’ επέκταση των αναπήρων από αυτά. Το πρόγραμμα αποκατάστασης μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τεκμήριο βελτιώνει σημαντικά την λειτουργική ικανότητα του ασθενούς.
  2. Η αποκατάσταση είναι διαδικασία που απαιτεί τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων σε συντονισμό, προκειμένου να μειωθούν τα λειτουργικά ελλείμματα του ασθενούς. Φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, ψυχολόγοι και νοσηλευτές αποκατάστασης συντονισμένοι από ιατρό αποκατάστασης βοηθούν στο γενικότερο σκοπό.
  3. Οι ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ποικίλουν πολύ ως προς την βαρύτητα, την ηλικία, τις επιπλοκές  και τα κίνητρα για αποκατάσταση.
  4. Οι τεχνικές αποκατάστασης που εφαρμόζονται στηρίζονται είτε στην εκμετάλλευση κάθε υπολειμματικής ικανότητας, είτε στην τροποποίηση προτύπων κίνησης που είναι κοινά για όλους, είτε στην περιφερική νευρολογική διευκόλυνση.
  5. Ένα κλασικό πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει ασκήσεις εύρους κίνηση και ενδυνάμωσης, ισορροπίας και ασκήσεις εκπαίδευσης σε δραστηριότητες καθημερινής ζωής.
  6. Η βελτίωση της κίνησης του κάτω άκρου, με κατάλληλη εκπαίδευση και πιθανή χρήση βοηθημάτων ή ναρθήκων, οδηγεί στη βάδιση ανοίγοντας την πόρτα της επικοινωνίας.
  7. Γυμναστήριο με παράλληλες μπάρες, κλίμακα, καθρέπτες, και καλό φωτισμό και εξαερισμό είναι ο κατάλληλος χώρος για την κινητική εξάσκηση. Το τμήμα εργοθεραπείας ωστόσο θα χρησιμοποιήσει τις εναπομείνασες ικανότητες για τις μετουσιώσει σε λειτουργία και αυτονομία.
  8. Από τις επιπλοκές μετά το Α.Ε.Ε. η σπαστικότητα παίζει σημαντικό ρόλο, παρεμποδίζοντας την κίνηση αλλά και δίνοντας την απαραίτητη σταθερότητα για τη βάδιση. Η έγχυση της βουτυλινικής τοξίνης περιορίζει την σπαστικότητα δίνοντας ποιότητα ζωής στον ασθενή για 3 έως 6 μήνες.
  9. Ο τακτικός επανέλεγχος των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο, διαπιστώνει πιθανή μείωση της διάθεσης αλλά και της ικανότητας των ασθενών για βελτίωση της λειτουργικότητάς τους με αποτέλεσμα να επανεισάγονται για αποκατάσταση ή να επαναπροσδιορίζεται νέο πρόγραμμα αποκατάστασης .


ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

1. Υπάρχει ανάγκη Αποκατάστασης μετά από το Εγκεφαλικό Επεισόδιο;

Μετά από ένα Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (Α.Ε.Ε.), παραμένει στον ασθενή κάποιου βαθμού αναπηρία, που οδηγεί σε αλλαγή του τρόπου ζωής του. Διάφορες μελέτες εκτιμούν ότι 70% των ασθενών μετά από Α.Ε.Ε. παρουσιάζουν σοβαρότατη δυσκολία επανόδου στην προηγούμενή τους εργασία, 15% παραμένουν ιδρυματοποιημένοι, 30% χρειάζονται βοήθεια σε δραστηριότητες ατομικής φροντίδας και 20% χρειάζονται βοήθεια στη βάδισή τους. Με την αύξηση του πληθυσμού της τρίτης ηλικίας το Α.Ε.Ε. τείνει να πάρει μεγαλύτερες διαστάσεις στον υγειονομικό και κοινωνικό προβληματισμό.

Η ανάγκη για παροχή υπηρεσιών αποκατάστασης έχει περάσει από κριτική, η οποία κυμαίνεται από την ένθερμη υποστήριξη των προγραμμάτων αποκατάστασης, μέχρι την παντελή απόρριψη. Στην πρώτη περίπτωση γίνεται παραδεκτό ότι η αποκατάσταση βελτιώνει την ποιότητα ζωής ακόμα και των πλέον ηλικιωμένων και με επιπλέον ιατρικά προβλήματα ασθενών , ενώ οι πολέμιοι θεωρούν ότι δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες που να αποδεικνύουν σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ όσων μετείχαν σε προγράμματα αποκατάστασης και όσων όχι . Η αλήθεια είναι ότι υπάρχουν μελέτες που συγκρίνουν την λειτουργικότητα ασθενών πριν και μετά το πρόγραμμα αποκατάστασης και σημειώνουν σημαντική πολλές φορές βελτίωση, είναι όμως σχεδόν αδύνατο να γίνουν προοπτικές, τυχαιοποιημένες, διπλές τυφλές μελέτες, για πολλούς λόγους. Τα αποτελέσματα της αποκατάστασης εξαρτώνται από την βαρύτητα και την εντόπιση της βλάβης, την ηλικία του ασθενούς, τα κίνητρά του, την ικανότητά του να επικοινωνεί, την ύπαρξη ή μη υποστηρικτικού περιβάλλοντος, την κοινωνικοοικονομική του κατάσταση, την συνύπαρξη επιπλοκών, όπως ακράτειας, σπαστικότητας κ.α. αλλά και την συνύπαρξη ιατρικών προβλημάτων όπως στεφανιαία νόσος, διαβήτης κ.α. Τέλος η αποτελεσματικότητα του προγράμματος θα εξαρτηθεί από την χρονική στιγμή που θα εφαρμοστεί, την τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί, τον τόπο που θα γίνει (νοσοκομείο, κέντρο αποκατάστασης, στο σπίτι), και την αντιμετώπιση από ομάδα ή μεμονωμένο θεραπευτή.

Η αποκατάσταση  είναι μια ακριβή και χρονοβόρα διαδικασία, που ολοκληρώνεται μέσα από την συνεργασία ομάδας ειδικών, που βελτιώνει ωστόσο την ποιότητα ζωής σε διαφορετικό βαθμό σε κάθε ασθενή που εφαρμόζεται. Η βελτίωση αυτή είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς με τα μεγαλύτερα ελλείμματα και είναι γι’ αυτούς τους ασθενείς, που υπάρχει η μεγαλύτερη ζήτηση για αποκατάσταση τόσο από τις οικογένειές τους, όσο και από τους γιατρούς που αναλαμβάνουν την αρχική αντιμετώπισή τους.


2. Υποψήφιοι για Αποκατάσταση

Υπάρχουν γενικές παραδοχές σύμφωνα με τις οποίες επιλέγονται οι ασθενείς που θα μπουν σε πρόγραμμα αποκατάστασης μετά το Α.Ε.Ε. Ασθενείς που η γενικότερη φυσική τους κατάσταση δεν τους επιτρέπει να συμμετάσχουν σε κοπιώδη θεραπεία, αποκλείονται. Πρόγραμμα αποκατάστασης δεν μπορούν να παρακολουθήσουν ασθενείς που αδυνατούν να κατανοήσουν προφορικές ή και νοηματικές οδηγίες ή έχουν σοβαρά προβλήματα άνοιας. Υπάρχουν ακόμη ασθενείς που έχουν ελάχιστες πιθανότητες βελτίωσης. Τέτοιοι είναι όσοι έχουν υποστεί προηγούμενο Α.Ε.Ε., έχουν μεγάλη ηλικία, έχουν παρατεταμένη την χαλαρή φάση, παρουσιάζουν προβλήματα ακράτειας ούρων ή κοπράνων και έχουν  σοβαρά προβλήματα όρασης . Η πρόκληση παραμένει στο να καθοριστεί η ομάδα ασθενών με την μεγαλύτερη πιθανότητα βελτίωσης από ένα πρόγραμμα αποκατάστασης. Στο πλαίσιο αυτό μερικές φορές έχει φανεί χρήσιμη μια δοκιμαστική εισαγωγή για 1-2 εβδομάδες σε τμήμα αποκατάστασης.


3. Τυπικά ελλείμματα στα Α.Ε.Ε.

3.1 Βλάβη της πρόσθιας εγκεφαλικής συνήθως παρουσιάζει παράλυση και διαταραχή αισθητικότητας του αντίπλευρου κάτω άκρου. Πιθανά συνυπάρχουν ελαφρά κινητικά προβλήματα στο άνω άκρο, απραξία βάδισης, αντανακλαστικό δραγμού και ακράτεια ούρων και κοπράνων.
3.2 Η συνηθέστερη βλάβη της μέσης εγκεφαλικής εκδηλώνεται με αντίπλευρη ημιπληγία, με το άνω άκρο περισσότερο επηρεασμένο από το κάτω, αλλά και με διάφορες παραλλαγές που μπορεί να προσομοιάζουν και στη μονοπληγία. Ημιανοψία και αφασικές διαταραχές μπορεί επίσης να συνυπάρχουν.
3.3 Βλάβες στην οπίσθια εγκεφαλική εκδηλώνονται με αδυναμία κατανόησης του γραπτού λόγου (αλεξία), νοητικές διαταραχές με αδυναμία αναγνώρισης ατόμων και αντικειμένων (οπτική αγνωσία) και ημιανοψία ή και φλοιική τύφλωση, που δεν ανησυχεί τον ασθενή.
Κάθε ασθενής αποτελεί μια μοναδική πρόκληση για την αποκατάσταση, αφού χρειάζεται εξατομικευμένη προσέγγιση.


4. Πρότυπα ανάνηψης μετά από Α.Ε.Ε.

4.1 Αυτόματη νευρολογική ανάνηψη κινητικής λειτουργίας.
Δύο μηχανισμοί έχουν προταθεί για να εξηγήσουν την αυτόματη νευρολογική ανάληψη. Ο πρώτος αναφέρεται στην μείωση του οιδήματος, βελτίωση της τοπικής κυκλοφορίας, μείωση της συγκέντρωσης των τοξινών τοπικά και ανάρρωση των μερικώς ισχαιμικών νευρώνων. Ο δεύτερος μηχανισμός αφορά την νευροπλαστικότητα του εγκεφάλου.  Οι δύο περισσότερο διαδεδομένες ερμηνείες της νευροπλαστικότητας, αφορούν την παράπλευρη εννεύρωση, όπου νευράξονες υιοθετούν παράπλευρες περιοχές και η δεύτερη αφορά την ενεργοποίηση παλαιών συνδέσεων στον εγκέφαλο που παρέμεναν συγκαλυμμένες.
Η αυτόματα νευρολογική ανάνηψη της κινητικής λειτουργίας ακολουθεί μία συγκεκριμένη και προβλέψιμη πορεία για όλους σχεδόν τους ημιπληγικούς. Περισσότερο σταθερή πορεία έχουν οι ασθενείς με έμφρακτο μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Το κάτω άκρο αναλαμβάνει πρώτο, στη συνέχεια το άνω άκρο και τέλος το άκρο χέρι.
4.2 Απώλεια και επάνοδος του μυϊκού τόνου.
Σε ένα τυπικό Α.Ε.Ε. τα επηρεασμένα μέλη είναι εντελώς παράλυτα και όσο υπάρχει απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών ο ασθενής βρίσκεται στη χαλαρή φάση. Ο μυϊκός τόνος επιστρέφει μετά την χαλαρή περίοδο πριν επιστρέψει η εκούσια κίνηση η οποία πρώτα θα επιστρέψει στις κεντρομελικές μυϊκές ομάδες και μετά στις περιφερικές. Η επάνοδος αυτή περνά μέσα από την διαδικασία ανάπτυξης σπαστικότητας, καταλήγοντας σε φυσιολογικό μυϊκό τόνο ή συνεργικά πρότυπα κίνησης.
4.3 Συνεργικά πρότυπα.
Τα συνεργικά πρότυπα είναι μαζικές μυϊκές απαντήσεις και είναι καθορισμένες. Τα επηρεασμένα άκρα ακολουθούν ένα καμπτικό ή εκτατικό συνεργικό πρότυπο. Για παράδειγμα ένας ασθενής προσπαθώντας να επιτύχει κίνηση στον αγκώνα κινεί συγχρόνως τον ώμο, τον καρπό και πιθανά τους δακτύλους. Τα συνεργικά πρότυπα χαρακτηρίζονται ως:
4.3.1 Καμπτικό συνεργικό πρότυπο άνω άκρου, με έξω στροφή του ώμου, πρηνισμό του αντιβραχίου, κάμψη του αγκώνα, κάμψη του καρπού και κάμψη των δακτύλων.
4.3.2 Εκτατικό συνεργικό πρότυπο άνω άκρου, με έσω στροφή του ώμου, προσαγωγή του ώμου, πρηνισμός του αντιβραχίου, έκταση του αγκώνα, έκταση του καρπού και κάμψη των δακτύλων
4.3.3 Καμπτικό συνεργικό πρότυπο κάτω άκρου, με πρόσθια κλίση της πυέλου, κάμψη απαγωγή και έξω στροφή του ισχίου, κάμψη του γόνατος, ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής, ανάσπαση του έσω χείλους του ποδιού, ραχιαία κάμψη των δακτύλων και έκταση του μεγάλου δακτύλου.
4.3.4 Εκτατικό συνεργικό πρότυπο κάτω άκρου, με οπίσθια κλίση της πυέλου, έκταση, προσαγωγή και έσω στροφή του ισχίου, έκταση του γόνατος, πελματιαία κάμψη ποδοκνημικής, ανάσπαση έσω χείλους του ποδιού, πελματιαία κάμψη των δακτύλων και έκταση του μεγάλου δακτύλου.
4.4 Η παράταση της χαλαρής φάσης, η καθυστέρηση εμφάνισης κίνησης στο κάτω άκρο, πέραν των 4 εβδομάδων, η αυξημένη σπαστικότητα σε κεντρομελικούς μύες, και η καθυστερημένη επάνοδος των τενόντιων αντανακλαστικών είναι φτωχοί προγνωστικοί δείκτες για λειτουργική αποκατάσταση .  
4.5 Αισθητικότητα
Επηρεασμένη ιδιοδεκτικότητα και αίσθηση της αφής, είναι δυνατό να επηρεάσει σε μεγάλο βαθμό την κίνηση και κυρίως την ορθοστάτηση και τη βάδιση, ακόμα και για ασθενείς με καλή κινητικότητα των κάτω άκρων.


5. Τεχνικές αποκατάστασης μετά από Α.Ε.Ε.

5.1 Αποκατάσταση στην οξεία φάση.
Άμεση φροντίδα για πρόληψη αφυδάτωσης και ελκών κατάκλισης. Βασικό μέλημα η σωστή τοποθέτηση. Αποφεύγεται η κατάκλιση στην ημίπληκτη πλευρά για πρόληψη οιδημάτων και ανάπτυξη συγκάμψεων των αρθρώσεων. Ανύψωση του πάνω μέρους του κρεβατιού οδηγεί συνήθως σε διατμητικές δυνάμεις και έλκη κατάκλισης στην περιοχή του ιερού. Τοποθέτηση μαξιλαριών κάτω από τα γόνατα οδηγεί σε σύγκαμψη που δυσκολεύει το πρόγραμμα αποκατάστασης στη συνέχεια. Λαμβάνεται φροντίδα για χρήση στρωμάτων πρόληψης κατάκλισης και οι οικείοι εκπαιδεύονται για τακτική ανά δίωρο αλλαγή της θέσης του ασθενούς. Στην αρχική φάση οι περισσότερες δραστηριότητες εκτελούνται από την ανεπηρέαστη πλευρά, αλλά με την πρόοδο της αποκατάστασης, το κομοδίνο, το τηλέφωνο και μερικά προσωπικά αντικείμενα του ασθενούς τοποθετούνται προς την επηρεασμένη πλευρά για να κινητοποιηθεί το ενδιαφέρον του προς τα εκεί. Συνήθως τοποθετούνται μαξιλάρια ή σανίδα κάτω από τα πέλματα για να διορθώσουν πιθανή ιπποποδία, πράγμα για το οποίο υπάρχουν και αντιρρήσεις, θεωρώντας ότι έτσι ενισχύεται η σπαστικότητα. Χρήσιμη είναι και η χρήση εξαρτημάτων από δέρμα προβάτου (sheep skin) γύρω από οστικές προεξοχές για πρόληψη κατάκλισης. Τον πρώτο διάστημα είναι απαραίτητο να προστατεύεται η περιοχή της κεφαλής της περόνης από πίεση με μαξιλάρι, αφού κινδυνεύει να πιεστεί το περονιαίο νεύρο, αναστέλλοντας έτσι την ραχιαία κάμψη του ποδός.
Μετά τις πρώτες 48 ώρες και αφού έχει σταθεροποιηθεί ο ασθενής αρχίζει πρόγραμμα παθητικής κινητοποίησης από φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και λογοθεραπευτές όπου υπάρχει λόγος. Οι συνοδοί εκπαιδεύονται για την αναγκαιότητα της συνέχισης του προγράμματος και μετά τις συνεδρίες των ειδικών. Στη συνέχεια και με την πρόοδο της αποκατάστασης το πρόγραμμα περιλαμβάνει ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις επί κλίνης, ισορροπία σε καθιστή θέση με και χωρίς υποστήριξη, κινητοποίηση στο κρεβάτι, εκτίμηση από εργοθεραπευτή των ικανοτήτων για προσωπική φροντίδα και λήψη τροφής και από τον λογοθεραπευτή για δυνατότητα επικοινωνίας.
5.2 Συμβατικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
Περιλαμβάνει συνδυασμό ασκήσεων εύρους κίνησης, που γίνονται παθητικά, ασκήσεων ενδυνάμωσης, ισορροπίας και δραστηριοτήτων κινητοποίησης. Σε προγράμματα αυτού του τύπου συμπεριλαμβάνονται ασκήσεις διατάσεων και ασκήσεις εκπαίδευσης σε δραστηριότητες καθημερινής ζωής (Δ.Κ.Ζ.).
5.3 Πρόγραμμα αποκατάστασης του κάτω άκρου.
Το πρόγραμμα εκτελείται στο γυμναστήριο του νοσοκομείου, με καλό φωτισμό, αερισμό, και εξοπλισμό που πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει ανακλινόμενο κρεβάτι (tilting table), διάδρομο με παράλληλες μπάρες, κλίμακα με χαμηλές και υψηλές βαθμίδες και καθρέπτες. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει ασκήσεις ισορροπίας στην καθιστή και όρθια θέση, μεταφορά βάρους δεξιά αριστερά, τεχνικές μεταφοράς από το κρεβάτι στο αμαξίδιο, βάδιση στις παράλληλες μπάρες, βάδιση με εποπτεία και τρίποδη ή τετράποδη βακτηρία και άνοδο κάθοδο κλίμακας. Ασθενέις που αργούν πολύ να αποκτήσουν έλεγχο της κάμψης αλλά κυρίως της έκτασης του ισχίου έχουν μειωμένες πιθανότητες για βάδιση.
Δύο από τα συχνότερα προβλήματα κατά τη βάδιση του ημιπληγικού είναι η ιπποποδία και η υπερέκταση του γόνατος. Η σπαστικότητα των πελματιαίων καμπτήρων της ποδοκνημικής, σε συνδυασμό με την αδυναμία των ραχιαίων καμπτήρων της ποδοκνημικής έχουν σαν αποτέλεσμα την αδυναμία απελευθέρωσης των δακτύλων από το έδαφος και οδηγούν τον ασθενή σε πλάγια κλίση και περιαγωγή του κάτω άκρου κατά τη βάδιση, προκειμένου να το προωθήσει. Η αδυναμία από την άλλη πλευρά του τετρακέφαλου να ελέγξει την έκταση του γόνατος, οδηγεί σε υπερέκταση το γόνατο κατά τη φάση στήριξης, μια κατάσταση που οδηγεί σε πόνο και τραυματισμό του γόνατος. Ικανοποιητική λύση και για τα δύο αυτά προβλήματα είναι η χρήση του κνημοποδικού κηδεμόνα με ελατήριο επαναφοράς , που διατηρώντας την ποδοκνημική σε μικρή ραχιαία κάμψη όταν δεν φορτίζεται, απελευθερώνει τα δάκτυλα από το έδαφος και ωθεί ελαφρά προς τα εμπρός την  κνήμη προφυλάσσοντας από την υπερέκταση.
5.4 Πρόγραμμα αποκατάστασης του άνω άκρου.
Παρά το γεγονός ότι ο ασθενής ζητά από την αποκατάσταση να περπατήσει για να είναι ανεξάρτητος, η έλλειψη της κίνησης και της αίσθησης του άνω άκρου δημιουργεί φόβο και ανασφάλεια. Όταν μάλιστα η αδυναμία αφορά το κυρίαρχο χέρι, τότε ο ασθενής αρνείται να μπει στη διαδικασία εκπαίδευσης τεχνικών μονοχειρίας με το άλλο χέρι από την Εργοθεραπεία. Η προσέγγιση περιλαμβάνει παθητική κινητοποίηση, και με την πρόοδο την ανάνηψης, υποβοηθούμενη ενεργητική κινητοποίηση, καθώς και εκπαίδευση σε τεχνικές μονοχειρίας. Ασθενείς και συγγενείς είναι απαραίτητο να φροντίζουν για συχνή εφαρμογή ασκήσεων εύρους κίνησης. Το τμήμα εργοθεραπείας θα προτείνει βοηθήματα για προσωπική φροντίδα και φαγητό που να καλύπτουν στο ελάχιστο τις ανάγκες του ασθενούς, δίνοντας πάντα κίνητρο για περισσότερη ανεξαρτοποίηση.
Μια σειρά από επιπλοκές είναι δυνατό να παρατηρηθούν κατά τη διαδικασία προγράμματος αποκατάστασης του άνω άκρου. Σημαντική είναι ανάπτυξη σπαστικότητας των καμπτήρων καρπού και δακτύλων. Ειδικός νάρθηκας ανάπαυσης εφαρμόζεται για την πρόληψη της σύγκαμψης, μόνος του ή σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές. Το υπεξάρθρημα του ώμου είναι από τις συχνότερες και πλέον επίπονες επιπλοκές από το άνω άκρο που παρεμβαίνει και στη βάδιση, διαταράσσοντας τον ωμοβραχιόνιο ρυθμό. Έχουν προταθεί αναρτήσεις, που έχουν όμως αρνητικές συνέπειες στη βάδιση, αλλά και συστήματα από νεοπρένιο που επιτρέπουν την κίνηση του άνω άκρου. Ο τραυματισμός του βραχιονίου πλέγματος είναι πιθανή επιπλοκή του προγράμματος αποκατάστασης που μπορεί να οφείλεται σε κακούς χειρισμούς κατά την μεταφορά ή τις θεραπείες των ασθενών. Συστήνεται συνήθως κατάλληλος χειρισμός του άκρου από τους φροντιστές. Το σύνδρομο ώμου-χειρός είναι από τις συνήθεις επιπλοκές από το άνω άκρο με έντονο άλγος πηχεοκαρπικής και επώδυνο τόξο κίνησης στην απαγωγή έξω στροφή και κάμψη του ώμου. Η εφαρμογή παθητικής κινητοποίησης και συστήματος διακοπτόμενης θετικής πίεσης στην περιφέρεια του άκρου συχνά αποδεικνύεται ανακουφιστική.      
5.5 Νευροφυσιολογικές θεραπείες αποκατάστασης.
Σε αυτά τα προγράμματα ενσωματώνονται τεχνικές νευρομυϊκής επανεκπαίδευσης, όπως Brunnstrom, Bobath, Kabat και Voss. Η προσέγγιση Brunnstrom προσπαθεί να επιταχύνει την συνεργικές κινήσεις με τη χρήση δερματικών και ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων. Η τεχνική Bobath δίνει έμφαση στην επί σκοπό κατάλληλη στάση του σώματος, ενώ καταπιέζει τα συνέργικά πρότυπα. Οι τεχνικές  Kabat και Voss, χρησιμοποιούν τα αντανακλαστικά και ιδιοδεκτική νευρομυϊκή διευκόλυνση . Ωστόσο και αυτές οι τεχνικές συνδυάζονται συνήθως με συμβατικά προγράμματα αποκατάστασης.
5.6 Biofeedback.
Πρόκειται για τεχνική που στοχεύει στην τροποποίηση της αυτόνομης δραστηριότητας, του πόνου και της κινητικής δυσλειτουργίας μέσω εκούσιου ελέγχου, που ενισχύεται με ακουστικά, οπτικά και αισθητηριακά μηνύματα. Ο ασθενής τροποποιεί τις παραπάνω συμπεριφορές του καθοδηγούμενος από ερεθίσματα που η ίδια η δράση του παράγει και το μηχάνημα μετατρέπει σε οπτικά ή ακουστικά μηνύματα. Η επιτυχία της μεθόδου εξαρτάται από το γνωστικό επίπεδο του ασθενούς και την ικανότητά του να πειθαρχεί εκούσια πάνω στις λειτουργίες του. Στο άνω άκρο το Biofeedback χρησιμοποιείται στον έλεγχο του υπεξαρθρήματος του ώμου και στην βελτίωση της λειτουργικότητας του χεριού , ενώ στο κάτω άκρο έχει χρησιμοποιηθεί στον έλεγχο της ιπποποδίας.
5.7 Functional Electrical Stimulation (FES). Λειτουργικός Ηλεκτρικός Ερεθισμός.
Η εφαρμογή του ηλεκτρικού ερεθισμού έχει χρησιμοποιηθεί για να βελτιώσει τη μυϊκή ισχύ, να επιταχύνει το ενεργητικό εύρος κίνησης, να βοηθήσει στη διαχείριση του τοπικού οιδήματος μέσω ισοτονικών μυϊκών συσπάσεων και να εγκαθιδρύσει πρώιμη ιδιοδεκτικότητα σε αισθητηριακά επηρεασμένους ασθενείς. Η τεχνική έχει φανεί χρήσιμη και στη μείωση της σπαστικότητας των αναταγωνιστών μυών και της σύγκαμψης των αρθρώσεων .
5.8 Είναι φανερό από τα παραπάνω ότι η συνολική διαδικασία αποκατάστασης είναι έργο μιας πολυπρόσωπης ομάδας που εκτός από τον γιατρό αποκατάστασης αποτελείται και από φυσιοθεραπευτή, εργοθεραπευτή, νοσηλεύτρια λογοθεραπευτή, ψυχολόγο, τεχνικό ορθοτικών μηχανημάτων και άλλους κατά περίπτωση.


6. Συνηθέστερες επιπλοκές που επηρεάζουν την αποκατάσταση.

6.1 Σπαστικότητα.
Η εξέλιξη του μυικού τόνου μετά το Α.Ε.Ε. περνά από την αρχική απουσία των τενοντίων αντανακλαστικών και την πλήρη χαλάρωση των μυών, στη φάση της επανόδου των αντανακλαστικών και της υπερτονίας, καταλήγοντας στην επάνοδο της εκούσιας μυϊκής δραστηριότητας, η οποία όμως μπορεί να αφήσει κάποιου βαθμού σπαστικότητα. Η σπαστικότητα μετά το Α.Ε.Ε. εμφανίζεται με υπερτονία, υπερδραστηριότητα των τενοντίων αντανακλαστικών και κλόνο. Η σωστή τοποθέτηση του ασθενούς, η μείωση των ενοχλητικών ερεθισμάτων όλων των τύπων, η εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με το πρόβλημα, ασκήσεις εύρους κίνησης, κρίνονται απαραίτητα για να ξεκινήσει η αντιμετώπιση του προβλήματος. Στην περίπτωση του τοπικού εντοπισμού του προβλήματος, συστήνονται ασκήσεις εύρους κίνησης πολύ χαμηλής ταχύτητας, στατικές διατάσεις και τοποθέτηση ναρθήκων . Στην περίπτωση γενικευμένης υπερτονίας χρησιμοποιούνται φαρμακευτικά σκευάσματα όπως Baclofen, Clonidine, Diazepam, Dantrolene.
Πολλές φορές η σπαστικότητα μπορεί να είναι χρήσιμη σε κάποιο τομέα της αποκατάστασης. Κάποια σπαστικότητα στο κάτω άκρο, δίνει την δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί σαν άκαμπτη κολόνα που θα μεταφέρει το βάρος του ασθενούς. Είναι όμως πιθανό συγχρόνως στον ίδιο ασθενή να έχουμε έντονη σπαστικότητα στο άνω άκρο που να δημιουργεί πόνο και να αναστέλλει κάθε λειτουργικότητα. Στις περιπτώσεις αυτές η τοπική έγχυση ουσιών που μειώνουν την σπαστικότητα μπορεί να επιτύχει εκλεκτικά αποτελέσματα. Η φαινόλη και η αλκοόλη χρησιμοποιούνται, με σκοπό να δημιουργήσουν νευρικό block. Η έγχυση γίνεται πολύ κοντά (σε απόσταση 1-2 χιλιοστών), στο νεύρο που πρέπει να διηθηθεί. Ο προσδιορισμός του νεύρου γίνεται με βελόνα ηλεκτρομυογράφου και δοκιμαστικό ερεθισμό . Στα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι ο πόνος και ο απαραίτητος εξοπλισμός. Με την εμφάνιση της βουτυλινικής τοξίνης η έγχυση έγινε ευκολότερη, ανώδυνη και πιο αποτελεσματική . Η τοξίνη καλύπτει τους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης στην τελική κινητική πλάκα. Είναι ανώδυνη, μπορεί να εφαρμοστεί και χωρίς τη χρήση βελόνας ηλεκτρομυογράφου και η δράση της διαρκεί περίπου 3 μήνες.
6.2 Προβλήματα επικοινωνίας
Η λογοθεραπεία βασίζεται στην λεπτομερή εκτίμηση της γνωστικής και γλωσσικής ικανότητας του ασθενούς. Ο λογοθεραπευτής χρησιμοποιεί τεχνικές προκειμένου να μειώσει την απομόνωση του ασθενούς και να τον βοηθήσει να συμμετάσχει ενεργά στο πρόγραμμα αποκατάστασης. Πίνακες επικοινωνίας, εικόνες, παιδικές εκφράσεις, θεραπευτική χρήση του τραγουδιού και άλλες περισσότερο εξειδικευμένες τεχνικές χρησιμοποιούνται προς την κατεύθυνση αυτή. Βελτίωση στην επικοινωνία παρατηρείται 6 έως και 12 μήνες και ακόμη περισσότερο. Όσο βελτιώνεται η επικοινωνία θεωρείται σωστό να συνεχίζεται η λογοθεραπεία.
6.3 Κατάθλιψη μετά από Α.Ε.Ε.
Θεωρείται ότι το 50% των ασθενών με Α.Ε.Ε. πάσχουν από κατάθλιψη. Μπορεί να οφείλεται στην εγκεφαλική βλάβη, στην αντίδραση λόγω των απωλειών, στις παρενέργειες κάποιων φαρμάκων, ή σε συνδυασμό όλων. Με την σειρά της η κατάθλιψη εμποδίζει την αποκατάσταση και την λειτουργική βελτίωση, ενώ παρουσιάζεται μειωμένο ενδιαφέρον για συμμετοχή σε προγράμματα δραστηριτήτων καθημερινής ζωής.
Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από την αιτιολογία και την βαρύτητα των συμπτωμάτων. Αναθεώρηση της φαρμακευτικής αγωγής ,  αντιμετώπιση των παθολογικών προβλημάτων και πιθανή ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση είναι μερικές από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται. Αυτή η ίδια συμμετοχή του ασθενούς στο πρόγραμμα αποκατάστασης, βοηθά πολύ αφού περιλαμβάνει φυσικές και νοητικές θεραπείες, επαφή με άλλους ασθενείς ώστε ο ασθενής να γίνει το κέντρο της προσοχής και να ενισχύεται ψυχολογικά.
6.4 Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτις και πνευμονική εμβολή
Αναφέρονται ποσοστά 22-73% αλλά το λογικό είναι 40-50%. Η πνευμονική εμβολή έχει συχνότητα 10-15%. Η πιθανότητα κορυφώνεται μεν την πρώτη βδομάδα μετά το ΑΕΕ αλλά παραμένει μέχρι να ξεκινήσει ο ασθενής την βάδισή του. Χρησιμοποιείται συνήθως χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη. Η διάρκεια της προφύλαξης δεν καθορίζεται σαφώς, αλλά μεγάλη προσοχή χρειάζεται σε όσους έχουν σοβαρή παράλυση χωρίς πιθανότητα να βαδίσουν . Κατά τη διάρκεια του κλινοστατισμού οι ασθενείς χρησιμοποιούν ελαστικές κάλτσες μέσης πιέσεως, μέχρι το ριζομήριο. Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία χρησιμοποιούν συσκευές θετικής πνευματικής πίεσης των κάτω άκρων που υποκαθιστούν την μυική αντλία.
6.5 Δυσφαγία, εισρόφηση και πνευμονία μετά από Α.Ε.Ε.
Η συχνότητα της δυσφαγίας στο ΑΕΕ κυμαίνεται από 30%-50% σε διάφορες μελέτες.  Είναι συχνότερη σε ασθενείς με βλάβες στο στέλεχος και το φλοιό. Ένα τρίτο των ασθενών με δυσφαγία θα κάνουν εισρόφηση, από τους οποίους 40% σιωπηρά χωρίς βήχα. Επιπλοκές της εισρόφησης είναι η πνευμονία, η κακή θρέψη και η αφυδάτωση. Η πνευμονία εμφανίζεται στο 1/3 όλων των ασθενών με ΑΕΕ με κύρια αιτία την δυσφαγία και την εισρόφηση.
Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν αλλαγές στην στάση σώματος και του κεφαλιού, ασκήσεις μυών στόματος, γλώσσας και χειλέων για ενδυνάμωση, εύρος κίνησης, ταχύτητα και ακρίβεια. Χρήση παχύρευστων και μαλακών τροφών σε μικρές μπουκιές, εκπαίδευση με ψυχρά επιθέματα, σωστή τεχνική μάσησης. Επί αποτυχίας για μικρό χρονικό διάστημα, όχι μεγαλύτερο του μηνός χρησιμοποιείται ρινογαστρικός καθετήρας και επί εμμονής της δυσφαγίας, η γαστροστομία.
6.6 Ακράτεια ούρων και κοπράνων
Η ακράτεια ούρων παρουσιάζεται στο 50-70% στον πρώτο μήνα και φθάνει στο 15% στο εξάμηνο. Ωφείλεται στην ίδια την εγκεφαλική βλάβη (ανεξέλεγκτη σπαστική νευρογενής κύστη), σε λοιμώξεις του ουροποιητικού, σε αδυναμία μετάβασης στην τουαλέτα, σε αδυναμία αφαίρεσης των ρούχων, στην αφασία και σε νοητικές διαταραχές (αδυναμία αντίληψης της πλήρωσης της κύστης). Η ακράτεια ούρων προκαλεί βλάβες στο δέρμα, κατάθλιψη, αποτελεί κοινωνικό στίγμα και ενισχύει την ασυλοποίηση.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει κυρίως ένα σταθερό πρόγραμμα κένωσης της κύστης, θεραπεία των ουρολοιμώξεων, ρύθμιση των προσλαμβανομένων υγρών, εκπαίδευση σε δραστηριότητες ένδυσης – έκδυσης, μεταφοράς στην τουαλέτα, εκπαίδευση της οικογένειας και σπανιότερα φάρμακα.
Η κατακράτηση ούρων είναι σχετικά σπάνιο φαινόμενο σε ένα ΑΕΕ  και εμφανίζεται όταν συνυπάρχει διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια ή υπερτροφία προστάτη. Προκαλεί ουρολοιμώξεις που απαιτούν καθετηριασμό, φάρμακα και αντιμετώπιση του αιτιολογικού παράγοντα.
Η ακράτεια κοπράνων φτάνει στο 31%. Παρά το ότι διορθώνεται μέσα στις πρώτες 2 βδομάδες μετά το ΑΕΕ, η παραμονή του δηλώνει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και είναι κακός προγνωστικός δείκτης αποκατάστασης. Επιδεινώνεται από λοιμώξεις που προκαλούν διάρροια, από αδυναμία μεταφοράς στην τουαλέτα, έκδυσης και από αδυναμία έκφρασης της ανάγκης για τουαλέτα. Η συχνότερη επιπλοκή από τα έντερα είναι η δυσκοιλιότητα που προκαλείται από την ακινητοποίηση από την ανεπαρκή πρόσληψη υγρών και από ψυχολογικές διαταραχές.
Η αντιμετώπιση των εντερικών διαταραχών περιλαμβάνει ημερήσιο και ωριαίο πρόγραμμα τουαλέτας, λήψη φυτικών ινών στο καθημερινό διαιτολόγιο, επαρκή πρόσληψη υγρών, μαλακτικά κοπράνων, υπόθετα ή κλύσματα, εκπαίδευση στην μεταφορά στην τουαλέτα και στις δραστηριότητες ντυσίματος και τέλος υπακτικά φάρμακα.
6.7 Σεξουαλικά προβλήματα.
Παρά το γεγονός ότι οι ηλικιωμένοι στην πλειοψηφία τους εξακολουθούν να έχουν σεξουαλική ζωή, μετά το Α.Ε.Ε. υπάρχει σημαντική σεξουαλική δυσλειτουργία . Έχει διαπιστωθεί ότι μετά το Α.Ε.Ε. υπάρχει μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας, η οποία συνδυάζεται με γενικότερη ψυχοογική επιβάρυνση. Η παρέμβαση έγκειται σε ψυχολογική υποστήριξη και επικοινωνία με τους ασθεείς για το πρόβλημα.
6.8 Πτώσεις
Από τα συνηθέστερα προβλήματα ηλικιωμένων με Α.Ε.Ε., που μπορεί να οφείλονται στη λήψη φαρμάκων, τη χρήση αλκοόλ, το σακχαρώδη διαβήτη αλλά και σε προβλήματα όρασης. Οι ασθενείς συνήθως πέφτουν προς την ημίπληκτη πλευρά. Η λήψη βιταμίνης D αναφέρεται ότι σχετίζεται με αποτελεσματικότερη λειτουργία των κεντρομελικών μυών, που ευθύνονται για την ορθοστάτηση. Η χρήση βοηθητικών τραπεζιών δίπλα στο κρεβάτι για εύκολη πρόσβαση στα απαραίτητα αντικείμενα, αλλά και η ενδυνάμωση των κεντρικών μυών των κάτω άκρων μειώνει τις πιθανότητες για πτώση. Η χρήση τέλος ειδικών προστατευτικών προφυλακτήρων των ισχίων αλλά και η εκπαίδευση των ασθενών να πέφτουν με σχετική ασφάλεια, μειώνει τα κατάγματα του ισχίου.


7. Παρακολούθηση (follow-up)

Η παρακολούθηση του ασθενούς μετά το τέλος του προγράμματος αποκατάστασης είναι καλό να γίνεται από τον γιατρό που είχε οργανώσει το πρόγραμμα. Ο ασθενής εξετάζεται πάντα νευρολογικά, για να διαπιστωθεί πιθανή επιβάρυνση της κατάστασης, ελέγχεται η πρόοδος του προγράμματος αποκατάστασης στο σπίτι, ενθαρρύνεται ο περιοδικός έλεγχος από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων και ελέγχονται πιθανές αναφορές από άλλους επαγγελματίες που ασχολούνται με τον ασθενή. Σε περιπτώσεις περιορισμένης βελτίωσης σε τμήματα του προγράμματος αυτά διακόπτονται, ενθαρρύνονται ωστόσο στοιχειώδεις έστω θεραπευτικές πρακτικές για πρόληψη επιπλοκών.


8. Συμπέρασμα

Η ολοκληρωμένη διαδικασία αποκατάστασης είναι μια πρόκλιση όχι μόνο για τον φυσίατρο αλλά και για το σύνολο των επαγγελματιών και των φροντιστών που για μακρό χρονικό διάστημα θα ασχοληθούν με τον ασθενή. Παρά τις τυποποιημένες μεθόδους αποκατάστασης δεν μπορεί να βρει κανείς δύο ίδια αποτελέσματα αποκατάστασης μετά από Α.Ε.Ε. Οι διεθνείς πρακτικές σήμερα στοχεύουν στην μείωση της ενδονοσοκομειακής παραμονής μετά το Α.Ε.Ε. και στην ανάπτυξη προγραμμάτων στην κοινότητα και στο σπίτι του ασθενούς με την απαραίτητη εποπτεία. Οι πρακτικές αυτές κατατείνουν στην κατά το δυνατό ανεξαρτοποίηση και επανένταξη του ασθενούς μετά από το Α.Ε.Ε.

Βιβλιογραφία:
Feigeson JS: Stroke rehabilitation: Effectiveness, benefit and cost: Some practical considerations. Stroke 10: 1-3, 1979

Isaacs B: Problems and solutions in rehabilitation of stroke patients. Geriatrics 33(7): 87-91, 1978

Jongblood L: Prediction of function after stroke: A critical review. Stroke17: 765-776, 1986

Kaas JH. Plasticity of sensory and motor maps in adult mammals. Annu Rev Neurosci 1991; 14: 137-167

Twitchell TE: The restoration of motor function following hemiplegia. Brain 74: 443-480, 1951

Steinberg FU: Rehabilitating the older stroke patient: What’s possible? Geriatrics 41:3: 85-97, 1986

Flanagan EM: Methods of facilitation and inhibition of motor activity. Am J Phys Med 46: 1006-1011, 1967

Basmajian JV, Gowland C, Brandstater ME et al: EMG feedback treatment of upper limb in hemiplegic stoke patients: Pilot study. Arch Phys Med Rehab 63: 613-616, 1982

Ylvisaker CJ, Fields RW: A clinical Assessment of PIRD-Y: A New Therapy for Rehabilitation of Stroke and Other Neurological Deficits. Portland, OR, Pird-Y Stroke Rehabilitation, 1985

Kunkel CF, Scremin AME, Eisenberg B, Garcia JF, Roberts S, Martinez S. Effect of  ”standing” on spasticity, contracture, and osteoporosis in paralyzed muscles. Arch Phys Med Rehab 1993; 74:73-78

Beckerman H, Becher J, Lankhorst GF, Verbeek ALM. Walking ability of stroke patients: efficacy of  tibial nerve blocking and a polypropylene ankle-foot orthosis. Arh Phys Med Rehab 1996; 77:1144-1151

Robinson LR, Wang L. Botulinum toxin injections. Phys Med Rehab Clin North Am 1995; 6:897-900

Lazarus LW, Moberg PJ, Langsley PR, Lingam VR. Methylphenidate and nortiptyline in the treatment of poststroke depression: a retrospective comparison. Arch Phys Med Rehab 1994; 75:403-406

Brandstater ME, Siebens H, Roth EJ. Venous thromboembolism in stroke: Part I. Literature review and implications for clinical practice. Arh Phys Med Rehab 1992; 73:S379-S391.

MongaTN. Sexuality post stroke. Phys Med Rehab: State Art Rev 1993; 7:225-236