Ενδοαρτηριακή Αντιμετώπιση του Οξέως Ισχαιμικού Εγκεφαλικού Επεισοδίου PDF Εκτύπωση E-mail

Χρήστος Γκόγκας
Επεμβατικός Νευροακτινολόγος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν  την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες. Το 85% των εγκεφαλικών επεισοδίων είναι ισχαιμικής αιτιολογίας,  οφείλονται δηλαδή σε απόφραξη αγγείων του εγκεφάλου. Το 40% αυτών των αποφράξεων αφορούν μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικά αγγεία όπως οι έσω καρωτίδα, η βασική αρτηρία, και το εγγύς τμήμα της μέσης ή πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας. Μερικές φορές η απόφραξη οφείλεται σε μικρό θρόμβο ο οποίος διαλύεται αυτόματα και ο ασθενής αναρρώνει πλήρως. Αν η απόφραξη παραμείνει για αρκετό χρονικό διάστημα το οποίο ποικίλει απο μερικά λεπτά έως μερικές ώρες το τμήμα του εγκεφάλου που δεν αιματώνεται φυσιολογικά συχνά νεκρώνεται και τα συμπτώματα παραμένουν.

Η θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού άλλαξε ριζικά σχετικά πρόσφατα, όταν μια πολύ σημαντική κλινική μελέτη του National Institute of Neurological Disorders (NINDS) που δημοσιεύτηκε το 1995, έδειξε 30% αυξημένη πιθανότητα καλού κλινικού αποτελέσματος σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό που έλαβαν ενδοφλέβια θρομβόλυση με  tPA εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων(1). Τελευταία δεδομένα μας δείχνουν όφελος της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης και για το χρονικό διάστημα 3 έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων(2).
Δυστυχώς, τις περισσότερες φορές οι ασθενείς δεν φτάνουν έγκαιρα στο νοσοκομείο για αυτή τη θεραπεία ή έχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση αυτού του φαρμάκου. Η απόφραξη ενός μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου από θρόμβο δεν έχει καλή πρόγνωση με ποσοστά θνητότητας από 30-90%(3). Ταυτόχρονα, σε αυτές τις περιπτώσεις η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών είναι  πολύ χαμηλή(4). Αυτά είναι κατά κύριο λόγο τα περιστατικά στα οποία η ενδοαρτηριακή θεραπεία έχει να επιδείξει ελπιδοφόρα αποτελέσματα.

ΤΕΧΝΙΚΗ

Η ενδοαρτηριακή θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επιτυγχάνεται με τη χορήγηση θρομβολυτικών όπως το tPA και η ουροκινάση καθώς και με μηχανικές μεθόδους. Στη μελέτη PROACT II η ενδοαρτηριακή χορήγηση ουροκινάσης για απόφραξη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων συνδυάστηκε με 60% μεγαλύτερη πιθανότητα καλού κλινικού αποτελέσματος σε σύγκριση με τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης(5). Το ποσοστό συμπτωματικής μετεγχειρητικής ενδοκράνιας
αιμορραγίας περίπου 10%. Υπάρχει ένας διαρκώς αυξανόμενος αριθμός συτημάτων μηχανικής θρομβεκτομής.

Το σύστημα MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) αποτελείται από ένα μικρό σύρμα το οποίο καταλήγει σε ένα άκρο που μοιάζει με μικρό ‘’ανοικτήρι μπουκαλιού’’ το οποίο προωθείται με μικροκαθετήρα  περιφερικά της απόφραξης αφού διαπεράσει το θρόμβο. Στη συνέχεια το σύρμα αυτό τραβιέται προς τα έξω ώστε να μπορέσει να ’’γατζωθεί’’ στο θρόμβο και να τον αφαιρέσει. Στη μελέτη Multi-Merci trial η μέθοδος εφαρμόστηκε σε  111 ασθενείς με απόφραξη μεγάλου ενδοεγκεφαλικού αγγείου με ποσοστά επανασηραγγοποίησης 54% (60 of 111) και 69% (77 of 111) σε ασθενείς χωρίς και με παράλληλη χρήση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης αντίστοιχα(6). 

Το σύστημα Penumbra αποτελείται από ένα μικροκαθετήρα ο οποίος συνδέεται με ειδική αντλία αναρρόφησης του θρόμβου. Σε σχετική μελέτη με 125 ασθενείς με απόφραξη ενδοκράνιου αγγείου το ποσοστό επανασηραγγοποίησης με αυτή τη συσκευή ήταν 81.6% Το ποσοστό συμπτωματικής μετεγχειρητικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν 11.2%(7).
Τα  εύκαμπτα ενδοκράνια μεταλλικά stent όπως και τα ειδικά μαλακά μπαλλόνια αγγειοπλαστικής για ενδοκράνια χρήση αποτελούν σημαντικά εργαλεία μηχανικής θρομβόλυσης(8).
Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ενδοαρτηριακές μέθοδοι επανασηραγγοποίησης μπορούν να συνδυαστούν με την ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών με ενθαρρυντικά μέχρι στιγμής αποτελέσματα και χωρίς αύξηση των κλινικά σημαντικών ενδοκρανιακών αιμορραγιών(9).

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Υπάρχουν αρκετά πλεονεκτήματα της ενδοαρτηριακής θεραπείας του οξέος εγκεφαλικού
συγκριτικά με την ενδοφλέβια θρομβόλυση.
  1. Οι ενδοαρτηριακές μέθοδοι επιτυγχάνουν υξηλότερα ποσοστά επανασηραγγοποίησης των αποφράξεων σε σύγκριση με την ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών. Αξίζει να σημειωθεί ό,τι η επανασηραγγοποίηση συνδέεται με ευνοικότερη κλινική πορεία και μειωμένη θνητότητα(10).
  2. Μπορεί να εφαρμοστεί  σε ασθενείς με αντενδείξεις στην ενδοφλέβια θρομβόλυση.
  3. Υπάρχει η δυνατότητα άρσης του αιτίου της απόφραξης όταν αυτή οφείλεται σε προυπάρχουσα στένωση.
  4. Σημαντική διεύρυνση του στενού θεραπευτικού ‘’παραθύρου’’ της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στις 6 ώρες για την ενδοαρτηριακήθρομβόλυση με tPA και στις 8 ώρες για τη μηχανική θρομβεκτομή σε ισχαιμία της πρόσθιας κυκλοφορίας. Για την οπίσθιακυκλοφορία τα χρονικά περιθώρια για τη μηχανική θρομβεκτομή είναι μεγαλύτερα και λιγότερο αυστηρά καθορισμένα και ενδέχεταινα ξεπεράσουν τις 24 ώρες.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία παραμένει μια καταστροφική επιπλοκή της ενδοαρτηριακής θρομβόλυσης. Στη μελέτη PROACT II η ενδοαρτηριακή χορήγηση ουροκινάσης προκάλεσε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία με νευρολογική επιδείνωση σε ποσοστό 10% το οποίο είναι υψηλότερο από το 6.4% που παρατηρήθηκε μετά από ενδοφλέβια χορήγηση  tPA στη μελέτη NINDS. Παράγοντες που συχνότερα συνδυάζονται με αιμορραγική μετατροπή του ισχαιμικού εμφράκτου αποτελούν  τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης, το υψηλό NIHSS, η καθυστερημένη επανασηραγγοποίηση και ο χαμηλός αριθμός αιμοπαιταλίων.

Σήμερα, με την εμφάνιση νέων θεραπευτικών μεθόδων για το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, καθίσταται ακόμα πιο επιτακτική η ανάγκη της σωστής επιλογής των ασθενών έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές και να επωφεληθούν οι σωστά επιλεγμένοι ασθενείς. Η απεικόνιση όχι μόνο της ανατομίας αλλά και της φυσιολογίας του εγκεφάλου αναμένεται να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση αυτών των ασθενών. Σήμερα, υπάρχει η δυνατότητα να μελετηθεί με μεθόδους μαγνητικού συντονισμού και υπολογιστικής τομογραφίας η αιμάτωση του εγκεφάλου και να διαπιστωθεί η παρουσία εγκεφαλικού ιστού ο οποίος ισχαιμεί αλλά είναι δυνατόν να σωθεί (ischemic penumbra). Έτσι, οι απεικονιστικές μέθοδοι μπορούν να αναγνωρίσουν ποιοί ασθενείς θα επωφεληθούν από την επανασηραγγοποίηση(11).

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
  1. Σημαντικό νευρολογικό έλειμμα λόγω απόφραξης μεγάλου ενδοκράνιου αγγείου ( βασική αρτηρία, σπονδυλική αρτηρία, έσωκαρωτίδα, μέση εγκεφαλική αρτηρία στους Μ1 και Μ2 κλάδους).
  2. Εμφάνιση των συμπτωμάτων έως 6 ώρες για την ενδοαρτηριακή θρομβόλυση με tPA και μέχρι 8 ώρες για τη μηχανικήθρομβεκτομή σε ισχαιμία λόγω απόφραξης της πρόσθιας κυκλοφορίας . Για την οπίσθια κυκλοφορία τα χρονικά περιθώρια για τη μηχανική θρομβεκτομή είναι μεγαλύτερα και λιγότερο αυστηρά καθορισμένα και ενδέχεται να ξεπεράσουν τις 24 ώρες.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
  1. Εγκεφαλική αιμορραγία στην ΥΤ εγκεφάλου.
  2. Εκτεταμένη υπόπυκνη περιοχή στην ΥΤ εγκεφάλου.
  3. Αδυναμία ακριβούς προσδιορισμού της έναρξης των συμπτωμάτων.
  4. Παρουσία των συμπτωμάτων πάνω από 8 ώρες για την πρόσθια κυκλοφορία.
  5. Σημαντική βελτίωση της νευρολογικής εξέτασης του ασθενούς.
  6. Μικρό νευρολογικό έλειμμα NIHSS<4
  7. INR >2
  8. Αιμοπετάλια <20000
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Είναι συναρπαστικό να παρακολουθεί κανείς τις εξελίξεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού τη στιγμή που αυξάνεται και η ευαισθητοποίηση για τη νόσο. Η ενδοαρτηριακή επανασηραγγοποίηση αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μέθοδο θεραπείας σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
  1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.
  2. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dαvalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359:1317-29.
  3. Tobias Brandt, MD; R?diger von Kummer, MD; Markus M?ller-K?ppers, MD    Werner Hacke, MD Thrombolytic Therapy of Acute Basilar Artery Occlusion. Variables  Affecting Recanalization and Outcome  Stroke. 1996; 27:875-881.
  4. Wolpert SM, Bruckmann H, Greenlee R, Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator. AJNR 1993;14:3-13
  5. Furlan A et al. Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke: The PROACT II Study: A Randomized Controlled Trial JAMA 1999; 282:2003-2011
  6. Smith W.S. for the Multi MERCI Investigators. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the Multi Merci Trial, Part I. AJNR 2006; 27:1177-82
  7. Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40:2761-8
  8. Levy E.I et al. Self –expanding stents for recanalization of acute cerebrovascular occlusions. AJNR 2007; 28: 816-822
  9. The IMS II Trial investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) study. Stroke 2007; 38:2127-2135
  10. Joung-Ho Rha, MD Jeffrey L. Saver, MD. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome. A meta-analysis.  Stroke 2007; 38: 967-973
  11. Gonzalez R.G. Imaging-Guided Acute Ischemic Stroke Therapy: From "Time Is Brain" to "Physiology Is Brain". AJNR 2006; 27:728-735